Менингиомы (М) – опухоли оболочечно-сосудистого ряда по литературным данным разных авторов составляют от 18 до 35,8 % от первичных опухолей головного мозга у взрослых, уступающие по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда [6, 7, 9]. Частота встречаемости менингиом головного мозга составляет в среднем 7,44 случаев на 100000 человек [6, 9]. По данным Американской онкологической базы CBTRUS [9], частота встречаемости внутричерепных менингиом у женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, и составляет в среднем 4,44 случая заболевания мужчин к 10,02 случаев заболевания женщин на 100000 населения.
Согласно исследований Rohinger M., Sutherland G. R., Louw D. F. et al. [10] пик встречаемости у мужчин приходится на возрастную группу 50–60 лет, а у женщин на 60–70 лет с частотой встречаемостью от 6 до 9.5 на 100000 человек. При этом менингиомы независимо от пола пациентов наиболее часто отмечаются в возрастных группах от 40 до 69 лет – 80 % всех случаев [6, 7, 9].
Наиболее сложными для удаления в связи с особенностью расположения являются парасагиттальные и базальные М. Парасагиттальные менингиомы (ПСМ) встречаются от 20,5 до 40,0 %, а менингиомы на основании черепа диагностируются до 45 % всех церебральных менингиом [6, 9]. По литературным данным на сегодняшний день отсутствует хирургические стандарты лечения ПСМ с поражением верхнего сагиттального синуса (ВСС). ПСМ, расположенные в средней трети синуса, являются наиболее трудными для их удаления за счёт обилия афферентных вен, возникновением серьезного неврологического дефицита, связанного с локализацией М и высоким риском развития рецидива [6]. На данный момент не существует четкой хирургической стратегии при инвазии менингиомы в ВСС. Произвести радикальную операцию при ПСМ можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС [6]. Во всех остальных ситуациях (за редким исключением) удаление не будет радикальным [3]. Единственным путем повышения радикальности оперативных вмешательств является пластика ВСС и вен, впадающих в синус. Однако это очень трудоемкий процесс выполнения, которое возможно только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах, кроме этого значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства, а вероятность рецидивирования опухоли при этом все же остается на прежнем уровне [6]. В связи с этим отмечается большее число их рецидивов и продолженного роста, по сравнению с М любой другой локализации, достигающие в зависимости от сроков наблюдения до 50 % [3, 6, 7].
При удалении базальных менингиом хирурги всегда стремятся к достижению максимальной радикальности операции, но это стремление ограничено необходимостью минимальной травматизации функционально важных структур головного мозга и его сосудов. Очень часто этот баланс достигается снижением уровня радикальности оперативного вмешательства с оставлением части менингиомы, а это приводит к тому, что у больных во многих случаях развивается продолженный рост опухоли.
После операции удаления рецидивировавших менингиом показатели качества жизни значительно ухудшаются, снижается и средняя продолжительность жизни [3]. Доказана причинно-следственная связь между радикальностью удаления менингиом головного мозга и риском развития рецидивов и сроками безрецидивного периода [3].
Итак, основным принципом хирургического лечения менингиом головного мозга является максимально полное удаление опухоли вместе с источником роста, измененными костными структурами с целью уменьшения риска рецидивирования опухоли при минимальной травматизации окружающих тканей, сосудов и сохранении качества жизни пациентов.
Проблема хирургического лечения этой группы больных далека от своего разрешения и до настоящего времени остаётся актуальной во всем мире. Всё это стимулирует разработку новых методов и технологий удаления церебральных М с целью улучшения клинических результатов, сохранения достойного качества жизни в послеоперационном периоде.
На протяжении последних 15 лет в Новосибирском НИИТО при удалении церебральных М используется высокоинтенсивное лазерное излучение Nd-Yag лазера, с длиной волны 1,064 мкм, позволяющее снизить травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления М, уменьшить в раннем послеоперационном периоде выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики.
Рассматривая клинические проявления в отдалённом послеоперационном периоде после удалёние церебральных менингиом, следует подчеркнуть, что большинство из них развивается за счёт нарушений церебральной гемодинамики в области удалённой опухоли [2, 4, 5]. Подобных исследований у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде, особенно с использованием хирургического лазера, нам не встретилось.
Цель исследования. На основе исследования нарушений мозгового кровотока в позднем послеоперационном периоде оценить эффективность разработанных лазерных технологий у пациентов после удаления церебральных М.
Материалы и методы. Был осуществлён ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 175 пациентов с базальными и 214 человек с парасагиттальными менингиомами, оперированных с 1995 по 2009 г. в Новосибирском НИИТО. Все 389 пациентов были разделены на две группы в зависимости от техники удаления М. Группа сравнения – оперированные стандартными методами микрохирургии с применением увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, биполярной коагуляции, ультразвукового дезинтегратора – аспиратора. Группа исследования – наряду со стандартными микрохирургическими методиками при удалении церебральных М использовался неодимовый лазер. Пациенты в этих группах статистически достоверно были сопоставимы по полу, среднему возрасту, среднему сроку наблюдения, локализации матрикса М на основании черепа и расположению ее по протяженности ВСС (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с базальными М
Характеристики |
Группы |
Всего |
|
исследуемая |
сравнения |
||
Общее число пациентов |
100 |
75 |
175 |
Средний возраст (лет) M ± m |
58,96 ± 1,21 |
61,6 ± 1,93 |
62,86 ± 1,08 |
Мужчин |
24 (24%) |
17 (22,7%) |
41(23,43%) |
PТМФ =0,86 |
|||
Женщин |
76 (76%) |
58 (77,3%) |
134(76,57%) |
PТМФ =0,86 |
|||
Сроки наблюдения после операции (мес.) M ± m |
113,4 ± 4,76 |
134 ± 9,37 |
122,5 ± 5,03 |
Pu= 0,19 |
|||
U – критерий Манна – Уитни, ТМФ – точный метод Фишера, * значения достоверны при – P ≤0,05. |
Таблица 2
Общая характеристика больных с ПСМ
Характеристики |
Группы |
Всего |
|
исследуемая |
сравнения |
||
Общее число пациентов |
112 |
102 |
214 |
Средний возраст (лет) M ± m |
62,79 ± 1,11 |
60,13 ± 2,42 |
62,79 ± 1,11 |
Мужчин |
18(16,1 %) |
25(24,5 %) |
43(20,1%) |
PТМФ = 0,13 |
|||
Женщин |
94(83,9 %) |
77(75,5 %) |
171(79,9%) |
PТМФ =0,13 |
|||
Сроки наблюдения после операции (мес.) M ± m |
115,4 ± 3,75 |
134 ± 10,37 |
130 ± 9,37 |
Pu=0,21 |
|||
U – критерий Манна – Уитни, ТМФ – точный метод Фишера, * значения достоверны при - P ≤0,05. |
Так же как и по данным литературы в нашей серии, М наиболее часто встречались у женщин по сравнению с мужчинами.
Распределение больных в зависимости от локализации матрикса М представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение больных с М в зависимости от локализации матрикса
Локализация матрикса |
с использованием лазера |
без лазера |
Передняя треть ВСС |
20 (17,9%) |
17 (16,7%) |
PТМФ = 0,858 |
||
Средняя треть ВСС |
62 (55,4%) |
58 (56,9%) |
PТМФ =0,891 |
||
Задняя треть ВСС |
30 (26,7%) |
27 (26,4%) |
PТМФ =1,0 |
||
ПЧЯ |
31 (31%) |
16 (21,3%) |
PТМФ =0,17 |
||
СЧЯ |
48 (48%) |
35 (46,7%) |
PТМФ =0,88 |
||
ЗЧЯ |
21 (21%) |
24 (32%) |
PТМФ =0,12 |
||
Всего |
212 |
177 |
ТМФ – точный метод Фишера, * значения достоверны при - P ≤0,05. |
Среди удаленных ПСМ по гистологической структуре типические в группе исследования составили 82,14 %, атипические – 14,29 %, анапластические 3,57 %. В группе сравнения аналогичные гистологические варианты выявлены в 79,41 %, 17,65 % и 2,94 % случаев соответственно. Морфологическая структура базальных М в группе исследования была таковой: типических М было 90 %, атипических 8 % и 2 % анапластических, в группе сравнения типические М составили 90,7 %, атипические – 8 %, анапластические – 1,3 %.
Методики применения неодимового лазера при резекции церебральных М подробно описаны в монографии В. В. Ступака и соавт., 2013 [6].
Анализ показателей церебрального кровотока оценивался по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции). Для этого использован аппарат MultiDop-T DWL (Electronische Systeme GmbH).
Методом ТКДГ исследовалась линейная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии (СМА) с обеих сторон. Для определения периферического сопротивления сосудистой стенки СМА у пациентов, прооперированных с базальными менингиомами, и косвенной оценки внутричерепного давления использовали пульсативный индекс PI. За возрастную норму брались показатели максимальной систолической линейной скорости кровотока в СМА от 91 ± 16,9 до 78,1 ± 15,0 и PI= 0,86 ± 0,14 в возрастной группе от 40 до 60 лет [8].
Статистическая обработка результатов производилась при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft). Был использован точный критерий Фишера для дискретных переменных, а также использовался критерий Манна – Уитни для сравнения парных выборок. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p≤0,05.
Результаты и обсуждения. В отдалённом послеоперационном периоде при сравнении значений систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у оперированных по поводу базальных менингиом установлено, что в группе исследования ЛСК на стороне удаленной опухоли была в пределах возрастной нормы (92,44 см/с ± 0,83 см/с) и статистически выше, по сравнению с группой сравнения. Очень важно и прогностически значимо то, что у пациентов, оперированных по традиционной технологии (группа сравнения), систолическая скорость кровотока была статистически ниже нормы (67,96 см/с ± 1,18 см/с) (p<0,01). Это снижение ЛСК может быть причиной локальной ишемии и сохранением признаков локального отека, что подтверждается изучением пульсативного индекса (Pi). При оценке систолической скорости в СМА на контралатеральной стороне статистически значимых различий между группами выявлено не было (p=0,304). Нами установлено, что пульсативный индекс больных, оперированных традиционными методиками удаления базальных М, по сравнению с группой исследования в отдаленном послеоперационном периоде был статистически значимо выше. По литературным данным, скорее всего, это связано с повышением периферического сопротивления при увеличении внутричерепного давления [1]. Об этом свидетельствуют полученные данные: Pi в группе исследования, где наряду с традиционными методиками удаления опухоли использовалось излучение неодимового лазера, он достоверно ниже (Pi гомолатерально 0,79 ± 0,01; контрлатерально 0,81 ± 0,01), чем в группе сравнения (Pi гомолатерально 1,04 ± 0,03; контрлатерально 1,06 ± 0,03) (p<0,01). Все вышеперечисленные изменения систолической скорости кровотока в СМА и пульсативный индекс представлены в табл. 4
Таблица 4
Систолическая скорость кровотока в СМА и значение Pi в отдалённом послеоперационном периоде у больных с базальными М, оперированных с применением лазера и без него
Показатель кровообращения |
Базальные менингиомы |
Р |
|
С лазером |
Без лазера |
||
Систолическая скорость кровотока в СМА на гомолатеральной стороне |
92,44 ± 0,83 |
67,96 ± 1,18 |
<0,01 |
Систолическая скорость кровотока в СМА на контрлатеральной стороне |
90,63 ± 0,53 |
89,31 ± 0,72 |
0,304 |
Пульсативный индекс (Pi) в СМА на гомолатеральной стороне |
0,81 ± 0,01 |
1,06 ± 0,03 |
<0,01 |
Пульсативный индекс (Pi) в СМА на контрлатеральной стороне |
0,79 ± 0,01 |
1,04 ± 0,03 |
<0,01 |
U – критерий Манна – Уитни, * значения достоверны при – P ≤0,05. |
При оценке систолической скорости кровотока в СМА у больных, ранее оперированных по поводу ПСМ с использованием неодимового лазера в отдалённом послеоперационном периоде статистически значимых различий с группой сравнения не выявлено. Однако при определении пульсативного индекса достоверно отмечается его повышение у пациентов в группе сравнения (р<0,01), что также свидетельствовало о наличии у них клинических признаков синдрома внутричерепной гипертензии. Результаты представлены в (табл. 5).
Таблица 5
Систолическая скорость кровотока в СМА и значение Pi в отдалённом послеоперационном периоде у больных с ПСМ, оперированных с применением лазера и без него
Показатель кровообращения |
Парасагиттальные менингиомы |
Р |
|
С лазером |
Без лазера |
||
Систолическая скорость кровотока в СМА |
S = 79,01 ± 0,35 |
S = 77,88 ± 0,69 |
0,053 |
D = 78,1 ± 0,29 |
D = 77,08 ± 0,47 |
0,065 |
|
Пульсативный индекс (Pi) в СМА |
S = 0,82 ± 0,01 |
S = 1,03 ± 0,03 |
<0,01 |
D = 0,81 ± 0,01 |
D = 1,06 ± 0,03 |
<0,01 |
|
U – критерий Манна – Уитни, * значения достоверны при – P ≤0,05. |
Заключение. Результаты проведённых исследований свидетельствуют об эффективности разработанных лазерных технологий и отсутствии нежелательного термического воздействия на магистральные артериальные сосуды головного мозга при резекции Б и ПСМ.
У пациентов с базальными М, оперированных без использования лазера, систолическая скорость кровотока в СМА в отдалённом послеоперационном периоде была статистически ниже нормы, чем в группе исследования.
У оперированных с ПСМ различие систолической скорости кровотока в СМА оказалось статистически недостоверным в обеих группах, но при этом отмечалась лишь тенденция к снижению систолической скорости кровотока в СМА в группе сравнения.
Пульсативный индекс в большинстве своём случаев в отдалённом послеоперационном периоде после удаления как базальных, так и ПСМ достоверно повышался, что может свидетельствовать о наличии у данных больных внутричерепной гипертензии.
Библиографическая ссылка
Рабинович Е.С., Бузунов А.В., Ступак В.В., Короткая Н.А. СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ МЕНИНГИОМАМИ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ПОМОЩЬЮ НЕОДИМОВОГО ЛАЗЕРА В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24239 (дата обращения: 01.06.2024).